門諾醫院 ::: 首頁 / 捐款服務網  / English
 
 
   
   
 

 :::

院內相關連結 :::
::: 您目前位於: 首頁 > 教學研究 > 人體試驗暨研究倫理委員會 > 表單下載
表單下載

說明 :
1. 各式申請資料送委員會審查前,請依案件類別之送審資料表項目核對文件是否齊
    全,並請依順序排列以利審查時效。
2. 請使用A4紙張規格彙整。
3. 自2021年06月24日起
,送審文件一律使用電子文件審查(簽名處可以使用電子簽章),申請人不須再提供紙本文件,謝謝 
4.此處提供之計畫書範本,計畫主持人可依實際需求使用,但請計畫主持人務必於
   計畫書封面填寫版本、日期,並簽名及簽署日期,以示同意該版本及內容。
5.此處提供之受試者同意書、研究對象同意書皆為範本,計畫主持人可依實際需
   求,修改同意書後送審。
   但衛生福利部規定應包含之項目,務必請您填寫至同意書中,詳細衛生福利部
   規定應包含項目參閱同意書應包含項目」(請打開參閱)。
   請計畫主持人務必於同意書頁首上方填寫版本、日期,並於簽名及簽署日期,
   以示同意該版本及內容。

更新日期:2021年07月09日
案件類別
說明
文件名稱
新案
適用於計畫主持人送審之新計畫案(含免審申請)。

全部文件電子檔一份

新案送審資料表 (必要,請依此資料表核對送審文件)
新案申請書 (必要)
研究機構證明
 (必要,請洽貴研究機構之教研部或研發處):
       -門諾教研部制定之機構同意書

主持人研究人員簡歷 (必要)
其他研究團隊成員保密聲明書 (必要)
研究場所同意書(適用在門諾收案)
  研究場所同意書(適用在院外收案) (必要,擇一)
計畫書中文摘要
 (必要)
計畫書範本
 (必要)
受試者同意書範本 (適用臨床試驗/人體試驗/人體研究)
研究對象同意書範本 (適用資料分析/問卷調查/問卷訪談)
兒童版說明書範本
資料及安全性監測計畫書
複審案

適用於需要送委員會再審之計畫案(含新計畫案、變更案、期中/追蹤報告、暫停案、結案/終止等)。

全部文件電子檔一份
複審案送審資料表 (必要,請依此資料表核對送審文件)
 
變更案

適用於已通過審查但因執行需要變更之計畫案。

全部文件電子檔一份
變更案送審資料表 (必要,請依此資料表核對送審文件)
期中/追蹤
報告

適用於需於委員會建議之追蹤審查頻率到期前、或需展延執行效期所應繳交之期中/追蹤報告。

全部文件電子檔一份
期中/追蹤報告送審資料表 ( 必要,請依此資料表核對送審文件)
計畫暫停

適用於主管機關來文、計畫主持人或廠商自行提出、或由委員會因計畫執行狀況問題而使計畫案需暫時停止,計畫主持人依規定需提出之報告。

全部文件電子檔一份
計畫暫停送審資料表  (必要,請依此資料表核對送審文件)
結案/終止案
適用於計畫完成或永久終止,需繳交之結案/終止案。

全部文件電子檔一份
嚴重不良
反應通報

適用於計畫案於執行期間發生嚴重不良事件時,計畫主持人依規定需做之通報。

全部文件電子檔一份
專案計畫
適用於無衛生福利部上市許可但因臨床特殊疾病或病患病情需要,依藥品贈品管理辦法需委員會核准函向衛生福利部申請專案進口藥品或醫療器材等

全部文件電子檔一份
專案計畫送審資料表 (必要,請依此資料表核對送審文件)
主持人研究人員簡歷
 (必要)
專案進口藥品:治療計畫書 
(必要)
                         病患同意書 (必要)
專案進口醫材:治療計畫書 (必要)
                         病患同意書 (必要)

專案進口藥品(結案):恩慈治療結果報告表 (必要)
臨床個案報告

適用於Case Report,因期刊發表或會議發表需要,送審委員會

全部文件電子檔一份
更新日期:2021/07/12   公告單位:IRB
Bookmark
回到頁首
 
   
   
  訂 / 退閱電子報
   
門諾logo **臺灣基督教門諾會醫療財團法人 Mennonite Christian Hospital
地址:970 花蓮市民權路44號 電話:03-8241234
**臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院壽豐分院
地址:974花蓮縣壽豐鄉共和村魚池52號 電話:03-8664600
捐款郵政劃撥帳號:06007006 戶名:臺灣基督教門諾會醫療財團法人
本網站內容為財團法人臺灣基督教門諾會醫院暨相關事業機構所有,未經受權,禁止轉載
 Copyright © 2010 Mennonite Christian Hospital. All Rights Reserved.