文件項目
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依報價藥品是否為本法人現用或簽約品項認定類別。如是,請勾選「現用品」;否則為「競價品」(非本法人現用廠牌但具同成份、同劑量及劑型之其他廠牌)。
- 通過「西藥藥品優良製造規範(運銷)(GDP)」證明文件(若投標多個品項,請附於第一個品項之投標資料即可,後續其餘品項不須附)。
- 衛福部藥品許可證正反面影本壹份。(需為清晰可辨識並標示最後有效期限)
- 產品最新批號之產品分析報告(COA)。
- DMF證明文件或衛福部DMF核備函,並請清楚標示原料產地。
- 中(英)文仿單。(僅競價品提供)
- 化療藥品請附臨床試驗報告 (非化療藥品者不需提供)。(僅競價品提供)
- 使用證明(僅競價品提供):
(1)醫學中心一家或區域教學醫院二家,於單一院區,在2022年1至12月間,任意連續3個月所有交易發票影本。例:7~9月或8~10月或9~11月(以下類推)。
(2)發票依時間序排列,發票日期及出貨數量等內容需可清楚辨識(金額除外),否則視為無效發票,不合格者恕不通知補件。
- 樣本資料表(詳附件四,僅競價品提供):
(1)檢附有尺規之藥品4*6彩色照片。
(2)除麻醉管制藥物及化療藥以外,外觀為膠囊(cap)或錠劑(tab)者需附樣品10顆(外觀、打錠、顏色等為重要審核項目,勿用過期品)。
(3)針劑或栓劑之最小包裝需有商品名、學名、劑量、批號、效期之標示,針劑若有不透明外包裝,請提供外包裝撕除後之外觀照片。
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- 主管機關核發之販賣業(或製造業)藥商許可執照影本。
- 報價品項如為代理經銷產品,須檢附有效代理授權書影本一份。
- 2022年9月~10月完稅證明(非營業額人銷售額與稅額申報書)。
- 經濟部登記之證明文件影本。
- 同意聲明書(詳附件五、六)。
請以『一藥一單』方式詳實填寫、檢附證明文件並用公司大小章。已知2023年4月1日將調整健保價之品項,請以2023年4月1日起之健保價報價。
- 報價總表(以excel檔案格式儲存於隨身中提供)(詳附件八): 以廠牌為單位填寫(檔名編列原則:2023年門諾藥品報價單-供應商)。提供前,請先將檔案以e-mail方式傳送至以下信箱(兩信箱均需寄) fanshu19.c@gmail.com 及chenshufan@mch.org.tw陳書凡小姐收,並於傳送結束立即致電確認送達狀況。本表與藥品報價單(書面)不符時,以藥品報價單(書面)為準。
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