◎美崙總院
服務地點:恩慈樓一樓文件申請櫃檯
服務電話:(03)824-1412
服務時間:星期一~星期五
08:30~12:30
13:30~17:30
星期六
08:00~12:00
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◎壽豐分院
服務地點:一樓掛號、批價櫃檯
服務電話:(03)866-4648
服務時間:星期一~星期五
08:00~12:00
13:00~17:00
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※提供LINE@及e-mail信箱申請,
於上班日專人聯繫。
信箱:mch_specialty.mch.org.tw |
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※單純申請檢驗報告者,「無需掛號就診」,可直接至以上服務地點申請(不含病理、放射、檢
查報告) |
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一般診斷書(中文/英文):
申請人:本人、法定代理人或代理人。
應備證件:
1.本人申請:身份證。
2.代理人申請:①病人證件②代理人證件③病人之委託申請單。
3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件④法定代理人之委託申請單。
申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間:申請當日。
費用:
中文:100元/份、第二份起50元/份。
英文:200元/份、第二份起100元/份。
★需另加收行政事務費150元。
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急診診斷書(中文/英文):
申請人:本人、法定代理人或代理人。
應備證件:
1.本人申請:身份證。
2.代理人申請:①病人證件②代理人證件③病人之委託申請單。
3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件④法定代理人之委託申請單。
申請流程:文件申請櫃檯填寫申請單→批價收費→文件申請櫃檯送件至急診
→蓋官防→領取。
取件時間:等候通知領取。
※急診醫師以診療急診患者優先,無法立即開立診斷書。
費用:
中文:100元/份、第二份起50元/份。
英文:200元/份、第二份起100元/份。
★需另加收行政事務費150元。
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就醫證明:
申請人:本人(限就診當日本人開立)。
應備證件:身份證。
申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間:申請當日。
費用:30元/份。(需另加收行政事務費150元) |
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病歷資料申請:
申請人:本人、法定代理人或代理人。
應備證件:
1.本人申請:身份證。
2.代理人申請:①病人證件②代理人證件③病人之委託申請單。
3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿③代理人證件④法定代理人之委託申請單。
申請流程:
※門、急診就醫日:就診時一併提出申請→醫師開立→複製→繳費→領取。
※住院中:請向護理站提出申請→醫師開立→一樓診斷書櫃檯→複製→繳費→領取。
※非就醫日(未就診或出院後):請至一樓文件申請櫃檯申請→醫師開立→複製→繳費→領取。
取件時間:以3至14個工作天交付為原則。中文病歷摘要:以十四個工作天內交付病人為原則。
(依衛生署93年9月30日衛署字第09302175011號函規範辨理)
費用:出院病歷摘要200元/份(英文)、出院病歷摘要500元/份(中文)、其他報告類5元/張。
★另收病歷複製本基本費200元。
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公、勞、農保險傷病診斷書:
申請人:本人(患者親自到診)。
應備證件:身份證。
申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間:申請當日或醫師看診結束後填妥再通知領取。
費用:250元/份。(需另加收行政事務費150元)
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公、勞、農保險失能傷殘鑑定證明:
申請人:本人(患者親自到診)。
應備證件:身份證。
申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間:申請當日或醫師看診結束後填妥再通知領取。
費用:500元/份。(需另加收行政事務費150元) |
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全民健保重大傷病診斷證明書:
申請人:本人(患者親自到診)。
應備證件:身份證。
申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間:申請當日。
費用:100元/份。(需另加收行政事務費150元) |
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死亡證明書(中文/英文):
申請人:具其繼承權之親屬。
應備證件:
1.具其繼承權之親屬:①身份證件②與病人關係之證明文件③病人除戶證明。
2.代理人:①需備齊前述資料②代理人身份證件③具其繼承權之親屬之委託申請單。
申請流程:文件申請櫃檯填寫申請單。
取件時間:申請日起1-2天內。
費用:
中文:前四份免費,第五份起50元/份。
英文:100元/份。
備註:依法令規定,對非因病死亡或非在本醫院死亡者,本院診治醫師僅能開立「診斷證明
書」,交付家屬。非在本院死亡者,由家屬請居住地衛生所醫師行政相驗後,開立死亡診
斷書。非因病死亡者,由檢察官司法相驗後,開立死亡診斷書。 |
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出生證明書(中文/英文):
申請人:父母親或代理人。
應備證件:
1.嬰兒父母親申請:嬰兒父母親(夫妻)身分證或戶口名簿正本。
2.代理人申請:①嬰兒父母親(夫妻)身份證件②代理人證件③嬰兒父母親之委託申請單。
申請流程:
住院中:產房書記送至病房。
出 院:文件申請櫃檯申請。
取件時間:申請當日。
費用:
中文:一式四份 150元、第五份起50元/份。
英文:100元/份。
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身心障礙鑑定表:
申請人:本人(患者親自到診)。
應備證件:
1.至鄉鎮市公所領取空白身心障礙鑑定表。
2.患者國民身分證影本或戶口名簿。
3.一吋照片三張。
申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→各職類鑑定人員鑑定(依預約時間)。
取件時間:由本院收件,統一由鄉鎮市公所寄發。
費用:患者只負擔行政事務費150元。
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申請聘僱外籍監護工用診斷書:
申請人:本人(患者親自到診)。
應備證件:
1.雇主身份證件。
2.被看護者身份證件。
3.被看護者近三個月內2 吋相片二張。
◎未曾在本院就診須另備下列資料:
最近一次治療或住院之病歷摘要;或三個月內,地區醫院以上之主治醫師開立之診斷證明
書。
申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
◎未曾在本院就診:依患者適應症類別掛醫師門診。
報到時間:每週一至周週五,上午診11點前完成報到;下午診4點前完成報到,以利各職類
評估,若該診次無法完成評估,得另行安排其他診次評估。
取件時間:評估完成當日領件。
費用:每份500元。(需另加收行政事務費150元)
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複製X光片:
申請人:本人、法定代理人或代理人。
應備證件:
1.本人申請:身份證。
2.代理人申請:①病人證件②代理人證件。
3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件。
申請流程:放射科申請→批價收費→放射科領取。
取件時間:申請當日。
費用:200元/每項。
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預防接種證明書(中文/英文):
申請人:本人、法定代理人或代理人。
應備證件:
1.本人申請:身份證。
2.代理人申請:①病人證件②代理人證件。
3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件。
申請流程:掛小兒科醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間:申請當日。
費用:中文:50元/份。
英文:100元/份。
★需另加收行政事務費150元。
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醫療費用收據(中文/英文):
申請人:本人、法定代理人或代理人。
應備證件:
1.本人申請:身份證。
2.代理人申請:①病人證件②代理人證件。
3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件。
申請流程:至恩慈樓1樓批價櫃檯申請→繳費→蓋收訖章。
取件時間:申請當日。
費用:中文:10元/張。
英文:50元/張。
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年度醫療費用證明:
申請人:本人、法定代理人或代理人。
應備證件:
1.本人申請:身份證。
2.代理人申請:①病人證件②代理人證件。
3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件。
申請流程:至恩慈樓1樓批價櫃檯申請→繳費→蓋收訖章。
取件時間:申請當日。
費用:50元/份。
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保險公司申請病歷:
申請人:在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門。
應備證件:
1.保險機構公文。
2.病人親自填寫之『病歷資料調閱授權書』(下載)正本。
3.病人身分證影本。
4.關係證明(戶口名簿或戶籍謄本影本)。
5.貼足60元郵資的回郵信封。
申請流程:
郵寄:①美崙總院案件:門諾醫院美崙總院院長室。
②壽豐分院案件:門諾醫院壽豐分院院長室。
取件時間:約14個工作天回覆,如有任何問題請直接電詢。
美崙總院:03-8241406
壽豐分院:03-8664648
費用:1000元/件(以本院固定表格回覆) |
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