門諾醫院 ::: 首頁 / 捐款服務網  / English
 
 
   
   
 

 :::

院內相關連結 :::
::: 您目前位於: 首頁 > 就醫資訊 > 文件申請
文件申請

 

◎美崙總院                      
服務地點:恩慈樓一樓診斷書櫃檯
服務電話:(03)824-1412
服務時間:星期一~星期五   

                   08:30~12:30
                   13:30~17:30
                   星期六     
                   08:00~12:00

◎壽豐分院
服務地點:一樓掛號、批價櫃檯
服務電話:(03)866-4648
服務時間:星期一~星期五   
                   08:00~12:00
                   13:00~17:00
                   星期六                    
                   08:00~12:00
※單純申請檢驗報告者,「無需掛號就診」,可直接至以上服務地點申請(不含病理、放射、檢
   查報告)
文件名稱 費  用
中文:第一份100元、第二份50元/份
英文:第一份200元、第二份起100元/份
中文:第一份100元、第二份50元/份
英文:第一份200元、第二份起100元/份
30元/份
中文:出院病歷摘要500元/份、英文:出院病歷摘要200元/份
其他報告類5元/張
250元/份
100元/份
前4份免費,第5份起50元/份
一式四份150元,第5份起50元/份
患者只需負責行政事務費150元
500元/份
200元/每項
中文:50元/份
英文:100元/份
中文:10元/張
英文:50元/張
50元/份
1000元/件(以本院固定表格回覆)

*一般診斷書(中文/英文):

申請人:本人、法定代理人或代理人。

應備證件:
    1.本人申請:身份證件。
    2.代理人申請:①病人證件②代理人證件③病人之委託申請單。
    3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)。
    4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)③代理人證件④法定代理人之委託申請單。

申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。

取件時間:申請當日。

費用:
  中文:100元/份、第二份起50元/份。
  英文:200元/份、第二份起100元/份。
     ★需另加收行政事務費150元。

回到頁首

*急診診斷書(中文/英文):

申請人:本人、法定代理人或代理人。

應備證件:
    1.本人申請:身份證件。
    2.代理人申請:①病人證件②代理人證件③病人之委託申請單。
    3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)。
    4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)③代理人證件④法定代理人之委託申請單。

申請流程:診斷書櫃檯填寫申請單→批價收費→診斷書櫃檯送件至急診
                   →蓋官防→領取。

取件時間:等候通知領取。
                  ※急診醫師以診療急診患者優先,無法立即開立診斷書。

費用:
 中文:100元/份、第二份起50元/份。
 英文:200元/份、第二份起100元/份。
    ★需另加收行政事務費150元。

回到頁首
*就醫證明:

申請人:本人(限就診當日本人開立)。

應備證件:身份證件。

申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。

取件時間:申請當日。

費用:30元/份。(需另加收行政事務費150元)
回到頁首

*病歷資料申請:

申請人:本人、法定代理人或代理人。

應備證件:
    1.本人申請:身份證件。
    2.代理人申請:①病人證件②代理人證件③病人之委託申請單。
    3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)。
    4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                    名簿③代理人證件④法定代理人之委託申請單。

申請流程:
    ※門、急診就醫日:就診時一併提出申請→醫師開立→複製→繳費→領取。
    ※住院中:請向護理站提出申請→醫師開立→一樓診斷書櫃檯→複製→繳費→領取。
    ※非就醫日(未就診或出院後):請至一樓診斷書櫃檯申請→醫師開立→複製→繳費→領取。

取件時間:以3至14個工作天交付為原則。中文病歷摘要:以十四個工作天內交付病人為原則。
                   (依衛生署93年9月30日衛署字第09302175011號函規範辨理)

費用:出院病歷摘要200元/份(英文)、出院病歷摘要500元/份(中文)、其他報告類5元/張。
            ★另收病歷複製本基本費200元。

回到頁首
*公、勞、農保險傷病、殘廢診斷書:

申請人:本人(患者親自到診)。

應備證件:身份證件。

申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。

取件時間:申請當日或醫師看診結束後填妥再通知領取。

費用:250元/份。(需另加收行政事務費150元)
回到頁首
*全民健保重大傷病診斷證明書:

申請人:本人(患者親自到診)。

應備證件:身份證件。

申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。

取件時間:申請當日。

費用:100元/份。(需另加收行政事務費150元)
回到頁首
*死亡證明書(中文/英文):

申請人:具其繼承權之親屬。

應備證件:
    1.具其繼承權之親屬:①身份證件②與病人關係之證明文件③病人除戶證明。
    2.代理人:①需備齊前述資料②代理人身份證件③具其繼承權之親屬之委託申請單。

申請流程:診斷書櫃台填寫申請單。

取件時間:申請當日。

費用:
中文:前四份免費,第五份起50元/份。
英文:100元/份。

備註:依法令規定,對非因病死亡或非在本醫院死亡者,本院診治醫師僅能開立「診斷證明
           書」,交付家屬。非在本院死亡者,由家屬請居住地衛生所醫師行政相驗後,開立死亡診
           斷書。非因病死亡者,由檢察官司法相驗後,開立死亡診斷書。
回到頁首

*出生證明書(中文/英文):

申請人:父母親或代理人。

應備證件:
    1.嬰兒父母親申請:嬰兒父母親(夫妻)身分證或戶口名簿正本。
    2.代理人申請:①嬰兒父母親(夫妻)身份證件②代理人證件③嬰兒父母親之委託申請單。
   
申請流程:
    住院中:產房書記送至病房。
    出    院:診斷書櫃台申請。

取件時間:申請當日。

費用:
 中文:一式四份 150元、第五份起50元/份。
 英文:100元/份。

回到頁首

*身心障礙鑑定表:

申請人:本人(患者親自到診)。

應備證件:
    1.至鄉鎮市公所領取空白身心障礙鑑定表。
    2.患者國民身分證影本或戶口名簿。
    3.一吋照片三張。

申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→各職類鑑定人員鑑定(依預約時間)。

取件時間:由本院收件,統一由鄉鎮市公所寄發。

費用:患者只負擔行政事務費150元。

回到頁首

*申請聘僱外籍監護工用診斷書:

申請人:本人(患者親自到診)。

應備證件:
    1.雇主身份證件。
    2.被看護者身份證件。
    3.被看護者近三個月內2 吋相片二張。
   ◎未曾在本院就診須另備下列資料:
        最近一次治療或住院之病歷摘要;或三個月內,地區醫院以上之主治醫師開立之診斷證明
        書。

 申請流程:掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
                     ◎未曾在本院就診:依患者適應症類別掛醫師門診。

取件時間:申請當日。

費用:每份500元。(需另加收行政事務費150元)

回到頁首

*複製X光片:

申請人:本人、法定代理人或代理人。

應備證件:
    1.本人申請:身份證件。
    2.代理人申請:①病人證件②代理人證件。
    3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)。
    4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)③代理人證件。

申請流程:放射科申請→批價收費→放射科領取。

取件時間:申請當日。

費用:200元/每項。
 

回到頁首

*預防接種證明書(中文/英文):

申請人:本人、法定代理人或代理人。

應備證件:
    1.本人申請:身份證件。
    2.代理人申請:①病人證件②代理人證件。
    3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)。
    4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)③代理人證件。

申請流程:掛小兒科醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。

取件時間:申請當日。

費用:中文:50元/份。
           英文:100元/份。
          ★需另加收行政事務費150元。

回到頁首

*醫療費用收據(中文/英文):

申請人:本人、法定代理人或代理人。

應備證件:
    1.本人申請:身份證件。
    2.代理人申請:①病人證件②代理人證件。
    3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)。
    4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)③代理人證件。

申請流程:至恩慈樓1樓批價櫃檯申請→繳費→蓋收訖章。

取件時間:申請當日。

費用:中文:10元/張。
           英文:50元/張。

回到頁首

*年度醫療費用證明:

申請人:本人、法定代理人或代理人。

應備證件:
    1.本人申請:身份證件。
    2.代理人申請:①病人證件②代理人證件。
    3.未成年之資料須由法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)。
    4.未成年之資料由非法定代理人申請:①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
                                                                   名簿)③代理人證件。

申請流程:至恩慈樓1樓批價櫃檯申請→繳費→蓋收訖章。

取件時間:申請當日。

費用:50元/份。

回到頁首
*保險公司申請病歷:

申請人:在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門。

應備證件:
    1.保險機構公文。
    2.病人親自填寫之『病歷資料調閱授權書』(下載)正本
    3.病人身分證影本。
    4.關係證明(戶口名簿或戶籍謄本影本)。
    5.非現場交件之保險機構請附貼足45元郵資的回郵信封。

申請流程:
   1.現場送件:美崙總院診斷書櫃檯。
   2.郵       寄:
                 美崙總院案件:門諾醫院美崙總院院長室。
                 壽豐分院案件:門諾醫院壽豐分院院長室。

取件時間:約14個工作天回覆,如有任何問題請直接電詢業務負責人員。
                  (03-8241406/蔡小姐)。

費用:1000元/件(以本院固定表格回覆)
回到頁首

更新日期:2017.08.04

Bookmark
回到頁首
 
   
   
  訂 / 退閱電子報
   
門諾logo **臺灣基督教門諾會醫療財團法人 Mennonite Christian Hospital
地址:970 花蓮市民權路44號 電話:03-8241234
**臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院壽豐分院
地址:974花蓮縣壽豐鄉共和村魚池52號 電話:03-8664600
捐款郵政劃撥帳號:06007006 戶名:臺灣基督教門諾會醫療財團法人
本網站內容為財團法人臺灣基督教門諾會醫院暨相關事業機構所有,未經受權,禁止轉載
 Copyright © 2010 Mennonite Christian Hospital. All Rights Reserved.