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*從社區精神復健治療漫談出院準備 文 /壽豐出院準備個管師-池湘苔
從社區精神復健治療漫談出院準備                                                                                  

這天,大廳依舊瀰漫著看診及批價叫號聲,等候領藥的人潮亦不停穿梭忙碌著。藥師親切的和我打招呼:『妳又要去患者家打針呀?病患不穩定會不會很危險?你們好辛苦呀!』,這類的問句似乎也成了每回領藥時藥師們的暖心問候,也反映了一般人對於精神科居家工作的疑問。這個工作到底在做什麼呢?首先,精神科居家訪視是先由精神科醫師評估收案條件,事前跟健保局申請,經同意備查方能到案家進行治療。簡單說就是把門診看診模式移到個案家裡,前置作業相對繁雜護理師每回訪視前先和個案或家屬電訪個案近況、約定訪視時間、再與醫師討論個案病況並開立醫令單、協助批價領藥訪視當天需揹著厚重的訪視包,包裏放了體重機、血壓機、血糖機及注射包、訪視紀錄本,從醫院驅車到案家提供服務屢見不鮮的是因個案對病情的表達與實際不一致,導致訪視後需要再重新調整藥物或是約好的訪視時間被個案放鴿子整個過程又要重新來過。

踏入精神科居家領域已達第八個年頭了,猶記初任精神科居家護理師,面對全新的業務及挑戰,醫師曾問我:「你會跑步嗎?如果有危險,記得隨行的包包、車可以丟掉,先跑為妙,還有一定要跑過我」。雖是一句玩笑話,卻也凸顯了這個業務的潛在風險。多年學習的過程中,了解這門行業不同於一般居家,除了基本的專業護理能力,更需要具備高度獨立性、觀察力及臨場反應的工作技巧治療性的會談更是基本入門,尤其建立信任的護病關係,是成功治療的開始。每次的會談過程可以了解個案居家環境、與家人的互動情形、家事處理、自我管理等;評估病患目前壓力源、壓力事件之因應、夜眠、精神及情緒狀態、工作狀態;監測藥物療效及副作用,提供病患及家屬疾病及藥物的衛教及照護技巧,服藥訓練等,甚而發病時危機的處理。訪視組合為醫師及護理師2人搭配,必要時也會邀請地段公衛護理師陪同家訪,尤其遇到個案獨居及病情不穩時,都需要在有限的訪視內完成評估觀察,提供有效的處置建議。目前服務的對象及家屬,大多是缺乏病識感而拒絕服藥及回診路途遙遠不便就醫、經濟困難者因家庭支持系統差或家屬忙碌無法協助規則返診,而採取居家治療以穩定病情減少病情復發機會。居家治療的目的主要是讓病患在社區裡精神症狀穩定、降低住院率減少醫療成本。服務的病患以思覺失調症為主,他們相對弱勢,常因無病識感延誤治療先機,造成精神症狀反覆,影響正常生活及工作能力,同時也協助他們社會資源及福利的申請。

長效針劑使用是以婦產科為先驅,再者就是我們精神科的福音了。針對思覺失調患者欠缺病識感及服藥順從性不佳,設計了1個月或3個月施打一次的劑型,確保藥劑作用在病患身上,讓藥劑緩慢在體內發揮療效,協助精神症狀穩定。但治療過程都需要病患和家屬的支持,透過不斷的溝通讓他們接受持續藥物治療對疾病的效益。但有時藥效太好、穩定狀態也會讓他們產生迷思,讓他們誤以為日後可以靠自身意志、靠靈療、靠其他旁門左道來自處,因而中斷治療。團隊苦口婆心解釋及衛教,終因病患及家屬的固執而被迫中斷,重複急性發病再入院,亦即精神科常說的『旋轉門』效應,我們的病患總是在急慢性病房、門診、日間病房、居家治療中進出。

當然,若見病患穩定治療,維持生活及工作能力,恢復社交性的笑容,與他人互動良好,在社區維持好的生活品質,我想不用太多言語來形容,是我們最感欣慰的事了。即使訪視時路途遙遠,蜿蜒小徑、方圓百里只有一戶,甚至得冒險被狗追、被蛇咬,再辛苦也值得了。

了解本科病患特性,結合社區的照護及精神科門診的經驗,我挑戰另一項業務-出院準備個管師,希求可以從醫院端來幫忙這些從急慢性、日間病房出院的個案,讓他們瞭解在社區會面臨的挑戰、並協助返家適應住院端幫病患整合內外部資源,出院後電訪追蹤,提供疾病及藥物衛教及照顧技巧,通報地段護理師個案精神狀況,不穩定者則協助掛號返診提供建議,即時回覆醫療團隊個案現況。因內外科問題轉診的個案評估其照顧困境及需求並與出備執行小組成員交班以延續個案的出院準備計畫,適時提供長照需求電訪追蹤蘊含太多學問,目的是讓病患及家屬和我們建立治療同盟,透過落實精神醫療院所的出院準備與通報,增進社區精神病患的生活品質,有效連結整合相關資源,以建構社區精神病患的持續性照護。去年公視的年度大戲「我們與惡的距離」劇情刻畫人性至今迴響不斷,男演員為揣摩角色至精神科病房當觀察員,有個個案曾對他說:「如果可以,請你告訴別人我們不會亂打人!」短短一句,擊中我心。他們也希望和一般人一樣,卻因為不受控的症狀干擾,打亂他們及家人的生活;若可以透過穩定治療,重返社會,試問你會給他們機會嗎?他們不可怕,其實他們真的很可愛。


更新日期:2020/01/14   公告單位:身心科
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