這天，大廳依舊瀰漫著看診及批價叫號聲，等候領藥的人潮亦不停穿梭忙碌著。藥師親切的和我打招呼：『妳又要去患者家打針呀？病患不穩定會不會很危險？你們好辛苦呀！』，這類的問句似乎也成了每回領藥時藥師們的暖心問候，也反映了一般人對於精神科居家工作的疑問。這個工作到底在做什麼呢？首先，精神科居家訪視是先由精神科醫師評估收案條件，事前跟健保局申請，經同意備查方能到案家進行治療。簡單說就是把門診看診模式移到個案家裡，前置作業相對繁雜。護理師每回訪視前先和個案或家屬電訪個案近況、約定訪視時間、再與醫師討論個案病況並開立醫令單、協助批價領藥。訪視當天需揹著厚重的訪視包，包裏放了體重機、血壓機、血糖機及注射包、訪視紀錄本，從醫院驅車到案家提供服務。屢見不鮮的是因個案對病情的表達與實際不一致，導致訪視後需要再重新調整藥物，或是約好的訪視時間被個案放鴿子，整個過程又要重新來過。

踏入精神科居家領域已達第八個年頭了，猶記初任精神科居家護理師，面對全新的業務及挑戰，醫師曾問我：「你會跑步嗎？如果有危險，記得隨行的包包、車可以丟掉，先跑為妙，還有一定要跑過我」。雖是一句玩笑話，卻也凸顯了這個業務的潛在風險。多年學習的過程中，了解這門行業不同於一般居家，除了基本的專業護理能力，更需要具備高度獨立性、觀察力及臨場反應的工作技巧。治療性的會談更是基本入門，尤其建立信任的護病關係，是成功治療的開始。每次的會談過程可以了解個案居家環境、與家人的互動情形、家事處理、自我管理等；評估病患目前壓力源、壓力事件之因應、夜眠、精神及情緒狀態、工作狀態；監測藥物療效及副作用，提供病患及家屬疾病及藥物的衛教及照護技巧，服藥訓練等，甚而發病時危機的處理。訪視組合為醫師及護理師2人搭配，必要時也會邀請地段公衛護理師陪同家訪，尤其遇到個案獨居及病情不穩時，都需要在有限的訪視內完成評估觀察，提供有效的處置建議。目前服務的對象及家屬，大多是缺乏病識感而拒絕服藥及回診、路途遙遠不便就醫、經濟困難者、因家庭支持系統差或家屬忙碌無法協助規則返診，而採取居家治療以穩定病情，減少病情復發機會。居家治療的目的主要是讓病患在社區裡精神症狀穩定、降低住院率、減少醫療成本。服務的病患以思覺失調症為主，他們相對弱勢，常因無病識感延誤治療先機，造成精神症狀反覆，影響正常生活及工作能力，同時也協助他們社會資源及福利的申請。

長效針劑使用是以婦產科為先驅，再者就是我們精神科的福音了。針對思覺失調患者欠缺病識感及服藥順從性不佳，設計了1個月或3個月施打一次的劑型，確保藥劑作用在病患身上，讓藥劑緩慢在體內發揮療效，協助精神症狀穩定。但治療過程都需要病患和家屬的支持，透過不斷的溝通讓他們接受持續藥物治療對疾病的效益。但有時藥效太好、穩定狀態也會讓他們產生迷思，讓他們誤以為日後可以靠自身意志、靠靈療、靠其他旁門左道來自處，因而中斷治療。團隊苦口婆心解釋及衛教，終因病患及家屬的固執而被迫中斷，重複急性發病再入院，亦即精神科常說的『旋轉門』效應，我們的病患總是在急慢性病房、門診、日間病房、居家治療中進出。

當然，若見病患穩定治療，維持生活及工作能力，恢復社交性的笑容，與他人互動良好，在社區維持好的生活品質，我想不用太多言語來形容，是我們最感欣慰的事了。即使訪視時路途遙遠，蜿蜒小徑、方圓百里只有一戶，甚至得冒險被狗追、被蛇咬，再辛苦也值得了。

了解本科病患特性，結合社區的照護及精神科門診的經驗，我挑戰另一項業務-出院準備個管師，希求可以從醫院端來幫忙這些從急慢性、日間病房出院的個案，讓他們瞭解在社區會面臨的挑戰、並協助返家適應。住院端幫病患整合內外部資源，出院後電訪追蹤，提供疾病及藥物衛教及照顧技巧，通報地段護理師個案精神狀況，不穩定者則協助掛號返診提供建議，即時回覆醫療團隊個案現況。因內外科問題轉診的個案，評估其照顧困境及需求，並與出備執行小組成員交班以延續個案的出院準備計畫，適時提供長照需求。電訪追蹤蘊含太多學問，目的是讓病患及家屬和我們建立治療同盟，透過落實精神醫療院所的出院準備與通報，增進社區精神病患的生活品質，有效連結整合相關資源，以建構社區精神病患的持續性照護。去年公視的年度大戲「我們與惡的距離」，劇情刻畫人性，至今迴響不斷，男演員為揣摩角色至精神科病房當觀察員，有個個案曾對他說：「如果可以，請你告訴別人我們不會亂打人！」短短一句，擊中我心。他們也希望和一般人一樣，卻因為不受控的症狀干擾，打亂他們及家人的生活；若可以透過穩定治療，重返社會，試問你會給他們機會嗎？他們不可怕，其實他們真的很可愛。