冠狀動脈疾病到底是要放支架還是冠狀動脈繞道手術?
 

這個問題應該是許多人想知道的答案，難道是看了心臟內科醫師就是放支架，看了心臟外科醫師就去開冠狀動脈繞道手術嗎?以上這個答案似乎有點荒謬，以下按照目前的臨床實務跟大家分享。

冠狀動脈是專門供應心臟的血管，左邊是一條左主冠狀動脈先分出來，再分成兩條分枝：左前降枝和左迴旋枝，右邊是單獨一條右冠狀動脈，總共有三條血管。冠狀動脈狹窄超過50%就可能出現症狀，典型表現包括胸悶(像石頭壓在胸口)、胸痛(通常不是單點而是一整片，甚至會痛到左肩和上臂)、呼吸喘、呼吸困難、水腫、昏厥。不過也有少數病人即使冠狀動脈有嚴重狹窄、阻塞，臨床上仍然沒有任何症狀，這種狀況通常會出現在嚴重糖尿病導致神經病變的患者身上，又稱「沉默的心肌梗塞 (silent myocardial infarction)」。

病人因上述症狀就診，醫師會詢問病史、症狀和風險因子，初步安排非侵入性檢查，當結果高度懷疑有冠狀動脈狹窄時，醫師就會進行心導管檢查。心導管影像顯示冠狀動脈狹窄程度超過70%時，就建議接受處置，包括氣球擴張、支架置放或冠狀動脈繞道手術。不過究竟是哪一種方式比較好呢?

目前全世界都採用SYNTAX Score去評估冠狀動脈狹窄程度、位置而得出分數，分數越高表示越嚴重。根據治療後血管長期暢通度和病人存活時間，分數小於22分，就會建議用心導管介入的方式治療(包括氣球擴張和支架置放)，而大於33分就會建議接受冠狀動脈繞道手術，介於22-33分就會由心臟內科和外科醫師組成的心臟團隊(heart team)向病人及家屬說明，再決定接受心導管介入治療或冠狀動脈繞道手術。

依照目前大規模統計資料顯示，有糖尿病、三條冠狀動脈狹窄或左主冠狀動脈疾病的患者，接受冠狀動脈繞道手術的長期預後比較好。權威醫學雜誌The LANCET在2018年就有研究顯示，糖尿病患者合併三條冠狀動脈疾病，接受冠狀動脈繞道手術比支架置放可以五年可以減少50%死亡率。The LANCET在2020年也有追蹤十年的大規模研究顯示SYNTAX Score大於33分，接受冠狀動脈繞道手術可以顯著降低死亡率和重大心血管事件風險。

臨床上還是很多病人害怕心臟手術，這是人之常情，所以大部份的病人都會傾向心導管介入性治療。但治療冠狀動脈疾病必須看長期暢通度、重大心血管事件發生率、五年和十年存活率，所以必須仔細評估冠狀動脈嚴重程度和病人本身的危險因子，如果是低風險因子且冠狀動脈疾病是低複雜性，那心導管介入性治療就是優先選擇。但如果是本身有糖尿病又有複雜性的冠狀動脈疾病，建議優先考慮冠狀動脈繞道手術會有比較好的長期預後。現在常規冠狀動脈繞道手術的死亡率平均低於3%，除非是急性心肌梗塞的緊急冠狀動脈繞道手術。

最後簡單列出治療原則：

1.SYNTAX score小於22分，建議心導管介入治療。

2.SYNTAX score介於22-33分，如果有糖尿病、某條冠狀動脈完全阻塞、左主冠狀動脈病灶、心臟功能下降低50%以下、經濟無法負擔塗藥支架，建議接受冠狀動脈繞道手術。如果沒有以上狀況，建議心導管介入治療。

3.SYNTAX score大於33分，建議接受冠狀動脈繞道手術。

4.冠狀動脈疾病合併需要瓣膜手術，建議冠狀動脈繞道手術。

5.無法服用抗血小板藥物的病人建議冠狀動脈繞道手術。不管是塗藥支架或是裸支架短期內都容易形成血栓，至少半年內必須持續服用兩種抗血小板藥物，而冠狀動脈繞道手術相對比較不影響。

6.最重要的就是和心臟內外科醫師組成的Heart team討論，病人和家屬充分理解各種治療的優缺點，參與最後治療的決策(Share decision making)。