孩子跛腳 怎麼辦?     兒童的步態異常（一）

門諾醫院復健科陳立蓉醫師

步態異常與跛行步態

兒童的步態異常的原因很多，包括內八步態、外八步態、X型腿步態、O型腿步態、墊腳尖步態、跛行步態等等。前幾種步態需要觀察、追蹤、處理；相對來說，處理不是那麼急迫性；但是跛行步態中的避痛性跛行、特倫德倫堡步態等則需要即時積極就醫，有時候時間延誤會造成永久性的傷害。

跛行步態的原因很多，牽涉到很多兒童專科領域，包括兒童骨科、兒童神經科、兒童復健科、兒童風濕免疫科、甚至是兒童急診。再加上許多時候孩子無法明確指出哪裡疼痛，也無法追蹤出是否有外傷，只是表現出走路一跛一跛的樣子，有時對醫師來說是個挑戰。這個單元會針對跛行步態中最常見的避痛性跛行來做一個介紹。

避痛性跛行

所謂的避痛性跛行就是：我們走路時，雙下肢的支撐期(stance phase)占整個走路週期時間的60%，擺動期(swing phase)占40%；如果右腳疼痛，那麼，右下肢的支撐期就會縮短，左下肢的支撐期就會變長，這就是所謂的避痛性跛行。如果孩子右腳痛，臨床上看見就是孩子走路一跛一跛的，比較不敢用右腳去撐身體。

兒童避痛性跛行常見的原因包括以下幾種：

(1)感染性髖關節炎

急性髖關節炎是兒童避痛性跛行最常見的原因之一。急性髖關節炎最常見的有2種，一是暫時性滑囊炎，二是感染性髖關節炎。

當孩子跛腳時醫師最先要確認的就是孩子是否有感染性髖關節炎。感染性髖關節炎即時的診斷非常重要，因為沒有及時的處理，可能在6-12小時內造成關節軟骨的傷害，在1-2天內造成不可逆的後果，例如關節炎或骨頭壞死等。通常罹患感染性髖關節炎的孩子，除了跛腳外會高燒；如果是小嬰孩可能哭鬧不休，動一下他的腿更是大哭不已。當然感染性關節炎發生在膝蓋或是踝關節都有可能，如果在膝蓋或是踝關節因為關節比較表淺，通常可以看得到紅、腫、熱，比較好判斷有發炎的現象；但是髖關節比較深，如果髖關節發炎，表面上通常看不出來。醫生除了做臨床理學檢查；還會做抽血檢查，檢查白血球、紅血球沉降速率、c反應性蛋白；也會用超音波檢查看是否髖關節有積水。如果孩子跛腳、高燒、白血球大於1200、紅血球沉降速率大於40mm/hr，那孩子99%的機率是急性髖關節炎了。需要即時的抗生素治療或是手術清創引流。

案例1

小寶是三歲男孩，大動作發展良好，平時活潑好動，突然走路一跛一跛的，兩天了，不見好轉。媽媽說之前有感冒，感冒好了，走路卻變成這樣。在門診時小寶還是一樣活潑，也沒有發燒。我幫他做了理學檢查：小寶的下肢並沒有任何關節有紅、腫、熱及壓痛；髖、膝、踝關節的活動度也正常。判斷小寶是髖關節暫時性滑囊炎。隨後，下肢的x光檢查無異常發現；抽血檢查結果：白血球數正常、紅血球沉降速率偏高；支持了這個診斷。

在門診我開了非類固醇消炎藥給小寶，並且囑咐媽媽要讓小寶多休息，並讓媽媽一週後帶小寶回診追蹤。一週後小寶回診追蹤已經完全恢復正常。

(2)髖關節暫時性滑囊炎

在門診，最常見的是兩、三歲的男孩，平時活潑好動，突然走路一跛一跛的，問起來常常之前有感冒的病史。理學檢查會發現髖關節的活動度受限(但也有一些病例像小寶一樣活動度完全正常)。這是所謂的髖關節暫時性滑囊炎的典型表現。髖關節暫時性滑囊炎也是10歲以下的兒童跛行最常見的原因。治療後70%的病患1週內症狀會緩解，90%的病患4週內症狀會消失。需要注意的是要讓孩子多休息；孩子下肢可能自己會擺放在最舒服的位子，不要去糾正他。如此減少髖關節在發炎期間少受壓力，可以減少發展為缺血性壞死的機率。

案例2

萍萍是個六歲的漂亮女孩，她的發育發展都很正常；但是半年前開始，一起出遊的阿姨注意到她走路怪怪的。媽媽帶著她在各個醫院的骨科、復健科到處求診，有的醫師說是成長痛，有的醫師說是姿勢的問題。最近萍萍更是有時半夜會痛到哭。當她來我們醫院復健科門診時，她的避痛性跛行相當明顯；理學檢查發現：她的右膝關節活動度受限，並且有紅、腫、熱及壓痛的現象，她的右腿的股四頭肌與腓腸肌也明顯萎縮。門診所做的下肢X光檢查發現：她的右下肢比左下肢短了1公分；肌肉骨骼超音波發現：右膝關節有明顯的積水，所幸關節軟骨尚未受損。初步判斷是兒童特異性關節炎，轉介兒童風濕免疫科並安排復健療程恢復其關節活動度、肌力及進一步長短腳鞋墊評估。萍萍在兒童風濕免疫科接受進一步抽血檢查及非類固醇類消炎藥及生物抑制劑的治療，並於兒童眼科持續追蹤。四個月後再回門診，她的積水明顯消退很多，疼痛頻率降低並且關節活動度已經恢復正常。

(3)兒童特異性性關節炎(Juvenile idiopathic arthritis, JIA)

兒童特異性關節炎是以臨床表現來做診斷的疾病，抽血檢查只是幫助醫師判斷孩子是否有比較高的機率發生併發症。通常診斷標準包括(1)年紀小於16歲(2)症狀超過6週(3)關節炎的表現:關節積水或紅、熱、壓痛、活動度受限四項中任兩項(4)須排除其它引起關節炎的原因(例如前述的感染性關節炎、關節暫時性滑囊炎等等)

兒童特異性關節炎雖然沒有像感染性關節炎那麼急迫性，但是它仍需要早期診斷早期治療。如果延誤診斷與治療可能導致眼盲、駝背、關節變形，甚至坐輪椅。如果好好治療，百分之九十以上的患者都可以得到良好的控制，甚至痊癒。

總之，一般的所謂的成長痛並不會造成孩子走路跛行，小孩子也很少有韌帶肌腱扭傷的狀況。所以如果孩子走路姿勢怪怪的，特別是有跛腳的狀況，還是需要即時的專業評估與處理。

若有以上需要建議您掛號復健科門診，或洽詢單一窗口服務專線：03-8241240