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◎總院(美崙)
服務地點：恩慈樓一樓診斷書櫃檯
服務電話：(03)8241412
服務時間：星期一～星期五
08：30～12：30
13：30～17：30
星期六
08：00～12：00
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◎壽豐分院
服務地點：一樓掛號、批價櫃檯
服務電話：(03)8664648
服務時間：星期一～星期五
08：00～12：00
13：00～17：00
星期六
08：00～12：00 |
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 一般診斷書(中文/英文)：
申請人：本人、法定代理人或代理人。
應備證件：
1.本人申請：身份證件。
2.代理人申請：①病人證件②代理人證件③病人之委託『診斷書、病歷資料影印申請單』
(下載)。
3.未成年之資料須由法定代理人申請：①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請：①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件④法定代理人之委託『診斷書、病
歷資料影印申請單』(下載)。
申請流程：掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間：申請當日。
費用：
中文：100元/份、第二份起50元/份。
英文：200元/份、第二份起100元/份。
★需另加收行政事務費150元。
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急診診斷書(中文/英文)：
申請人：本人、法定代理人或代理人。
應備證件：
1.本人申請：身份證件。
2.代理人申請：①病人證件②代理人證件③病人之委託『診斷書、病歷資料影印申請單』
(下載)。
3.未成年之資料須由法定代理人申請：①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請：①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件④法定代理人之委託『診斷書、病
歷資料影印申請單』(下載)。
申請流程：診斷書櫃檯填寫『診斷書、病歷資料影印申請單』(下載)→批價收費→診斷書櫃檯送
件至急診→蓋官防→領取。
取件時間：等候通知領取。
※急診醫師以診療急診患者優先，無法立即開立診斷書。
費用：
中文：100元/份、第二份起50元/份。
英文：200元/份、第二份起100元/份。
★需另加收行政事務費150元。
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就醫證明：
申請人：本人(限就診當日本人開立)。
應備證件：身份證件。
申請流程：掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間：申請當日。
費用：30元/份。(需另加收行政事務費150元) |
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病歷資料申請：
申請人：本人、法定代理人或代理人。
應備證件：
1.本人申請：身份證件。
2.代理人申請：①病人證件②代理人證件③病人之委託『診斷書、病歷資料影印申請單』
(下載)。
3.未成年之資料須由法定代理人申請：①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請：①法定代理人證件②法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿③代理人證件④法定代理人之委託『診斷書、病
歷資料影印申請單』(下載)。
申請流程：掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間：申請當日。
費用：出院病歷摘要150元/份(英文)、出院病歷摘要1000元/份(中文)、其他報告類5元/張。
★需另加收行政事務費150元。
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公、勞、農保險傷病、殘廢診斷書：
申請人：本人(患者親自到診)。
應備證件：身份證件。
申請流程：掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間：申請當日或醫師看診結束後填妥再通知領取。
費用：250元/份。(需另加收行政事務費150元) |
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全民健保重大傷病診斷證明書：
申請人：本人(患者親自到診)。
應備證件：身份證件。
申請流程：掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間：申請當日。
費用：100元/份。(需另加收行政事務費150元) |
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死亡證明書(中文/英文)：
申請人：具其繼承權之親屬。
應備證件：
1.具其繼承權之親屬：①身份證件②與病人關係之證明文件③病人除戶證明。
2.代理人：①需備齊前述資料②代理人身份證件③具其繼承權之親屬之委託『診斷書、病歷資
料影印申請單』(下載)。
申請流程：診斷書櫃台填寫『診斷書、病歷資料影印申請單』(下載)。
取件時間：申請當日。
費用：
中文：前四份免費，第五份起50元/份。
英文：100元/份。
備註：依法令規定，對非因病死亡或非在本醫院死亡者，本院診治醫師僅能開立「診斷證明
書」，交付家屬。非在本院死亡者，由家屬請居住地衛生所醫師行政相驗後，開立死亡診
斷書。非因病死亡者，由檢察官司法相驗後，開立死亡診斷書。 |
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出生證明書(中文/英文)：
申請人：父母親或代理人。
應備證件：
1.嬰兒父母親申請：嬰兒父母親(夫妻)身分證或戶口名簿正本。
2.代理人申請：①嬰兒父母親(夫妻)身份證件②代理人證件③嬰兒父母親之委託『診斷書、病
歷資料影印申請單』(下載)。
申請流程：
住院中：產房書記送至病房。
出 院：診斷書櫃台申請。
取件時間：申請當日。
費用：
中文：一式四份 150元、第五份起50元/份。
英文：100元/份。
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身心障礙鑑定表：
申請人：本人(患者親自到診)。
應備證件：
1.至鄉鎮市公所領取空白身心障礙鑑定表。
2.患者國民身分證影本或戶口名簿。
3.一吋照片三張。
申請流程：掛原看診醫師→診間開立→批價收費。
取件時間：由本院收件，統一由鄉鎮市公所寄發（約一個月的時間）。
費用：患者只負擔行政事務費150元。
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身心障礙鑑定表(簡化作業)：
申請人資格：
1.入住門諾醫院。
2.設籍花蓮縣縣民。
3.身心障礙手冊初次鑑定者。
4.符合身心障礙鑑定項目且症狀不可回復者。
※必須符合以上四個條件
應備證件：
1.請當次住院的主治醫師開立診斷書。
2.持診斷書至本院診斷書櫃檯領取空白身心障礙鑑定表。
3.患者國民身分證或戶口名簿影本及印章。
4.一吋照片三張。
申請流程：由當次住院的主治醫師鑑定→家屬或病房書記將身心障礙鑑定表送至診斷書櫃檯。
取件時間：由本院收件，花蓮縣政府社會局寄發。
費用：不需付費。
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申請聘僱外籍監護工用診斷書：
申請人：本人(患者親自到診)。
應備證件：
1.雇主身份證件。
2.被看護者身份證件。
3.被看護者近三個月內2 吋相片二張。
◎未曾在本院就診須另備下列資料：
最近一次治療或住院之病歷摘要；或三個月內，地區醫院以上之主治醫師開立之診斷證明
書。
申請流程：掛原看診醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
◎未曾在本院就診：依患者適應症類別掛醫師門診。
取件時間：申請當日。
費用：每份500元。(需另加收行政事務費150元)
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複製X光片：
申請人：本人、法定代理人或代理人。
應備證件：
1.本人申請：身份證件。
2.代理人申請：①病人證件②代理人證件。
3.未成年之資料須由法定代理人申請：①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請：①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件。
申請流程：放射科申請→批價收費→放射科領取。
取件時間：申請當日。
費用：200元/張(片)。
備註：
光碟片：一個檢查項目算一張光碟片。
傳統X光片：依照的X光片張數收費。
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預防接種證明書(中文/英文)：
申請人：本人、法定代理人或代理人。
應備證件：
1.本人申請：身份證件。
2.代理人申請：①病人證件②代理人證件。
3.未成年之資料須由法定代理人申請：①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請：①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件。
申請流程：掛小兒科醫師→診間開立→批價收費→蓋官防→領取。
取件時間：申請當日。
費用：中文：只收行政事務費150元。
英文：100元/份。(需另加收行政事務費150元)
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醫療費用收據(中文/英文)：
申請人：本人、法定代理人或代理人。
應備證件：
1.本人申請：身份證件。
2.代理人申請：①病人證件②代理人證件。
3.未成年之資料須由法定代理人申請：①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請：①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件。
申請流程：至恩慈樓1樓批價櫃檯申請→繳費→蓋收訖章。
取件時間：申請當日。
費用：中文：10元/張。
英文：50元/張。
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年度醫療費用證明：
申請人：本人、法定代理人或代理人。
應備證件：
1.本人申請：身份證件。
2.代理人申請：①病人證件②代理人證件。
3.未成年之資料須由法定代理人申請：①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)。
4.未成年之資料由非法定代理人申請：①法定代理人證件③法定代理人與病人關係證件(戶口
名簿)③代理人證件。
申請流程：至恩慈樓1樓批價櫃檯申請→繳費→蓋收訖章。
取件時間：申請當日。
費用：50元/份。
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