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*持續不明的發燒--小心肝膿瘍! 文 / 一般外科吳瑞騰醫師 .2016.01.18

一般外科/吳瑞騰醫師

  在登革熱盛行的夏秋之際,隨著每天新聞媒體大肆報導,急診室也轉來了一位老先生;鍾老先生,平常在富里鄉間務農,沒什麼特別的嗜好,和老伴一起過著平凡的生活,兒女都在花蓮市上班工作並未同住,本身有糖尿病病史多年,長期在診所拿藥控制,最近在家斷斷續續發燒將近兩週,到診所拿藥卻一直沒有改善,直到今天除了發燒又伴隨著冷顫、忽冷忽熱之情形,才到玉里榮院急診就醫,並提及上腹部疼痛且全身酸痛,之前以為是一週前施打流感疫苗的副作用,在急診科醫師安排胸部X光後發現,右上腹有一明顯之巨大肝腫塊,內含空氣的成份,因此轉來本院,經電腦斷層掃描後,確定為13公分大之肝膿瘍。急診醫師立即安排經皮穿肝引流術,把肝膿瘍內之膿液引流出來,並針對膿液做細菌培養,後續在持續引流膿液、抗生素治療及嚴格之血糖控制後,鍾先生帶著引流管出院了。


  什麼是肝臟膿瘍?細菌或其它微生物,藉由各種感染途徑侵入肝臟,引發局部組織壞死及溶解等炎症反應,而形成化膿性腔洞稱之,若沒有適當治療產生全身性敗血症,死亡率可達到10~40﹪。最主要的病因可分為化膿性( pyogenic ) 及阿米巴性 ( amebic ) 兩種,而最常見化膿性肝膿瘍的病因則是肺炎克雷白氏桿菌 ( Klebsiella pneumoniae ),特別在糖尿病的病人身上更是常見,目前的研究顯示可能與糖尿病病人的免疫機能障礙有關,包括像是噬菌能力、趨化及殺菌能力的減退,並且與血糖控制不良有密切的關聯。此外在身體免疫功能下降時,例如接受化學治療、服用免疫抑制劑,細菌就有機會經由血液進入肝臟內滋生形成肝膿瘍。

  
  肝臟內並無痛覺神經分布,早期並無明顯症狀,多以長期不明原因發燒、食慾不振、倦怠等症狀表現,所以容易被誤認為只是發燒感冒,而細菌繁殖進入血液中,就有寒顫情況。此時若未及早就醫,肝膿瘍會逐漸增大,甚至侵犯到肝臟表面產生疼痛感,甚至破裂引發腹膜炎而產生劇烈腹痛。


  常見引起肝膿瘍的原因是膽管炎或膽管阻塞,急性闌尾炎、膽囊炎、大腸憩室炎、及胰臟炎也可能有所相關,此外有一部分是找不到原因的。現行肝膿瘍的診斷工具多為肝臟超音波,可以見到低迴音腫塊,部分可伴隨產氣細菌感染造成空氣存在肝膿瘍中,另外肝臟電腦斷層檢查在顯影劑輔助下,可與其他肝臟腫瘤作鑑別診斷。


  治療方面,早期幾乎全數用外科手術引流或部分肝臟切除,然而現今檢查工具及技術的進步,經皮穿肝抽吸或導管引流合併全身性抗生素治療,已儼然成為標準的治療方法,僅僅只有少數患者需藉由外科手術來引流肝膿瘍。而某些病患可能會因經皮抽吸或導管引流失敗,亦或是合併其它外科急症,例如膿瘍破裂引起腹膜炎或轉移性病灶,才必須接受外科手術引流。因此早期診斷並且給予胰島素注射及全身性抗生素,合併經皮穿肝抽吸或導管引流的治療模式,往往可以得到最明顯的改善。


  經過門診及持續超音波追蹤,引流管順利的在一週後拔除,給予持續將近一個月口服抗生素及良好的血糖控制後,肝臟膿瘍由13公分縮小為5公分,最後僅存在約3公分的壞死性肝臟組織,然而因為部分肝惡性腫瘤合併壞死的表現與肝膿瘍很類似而不易區別,鍾老先生將於門診持續追蹤。鍾老先生表示經過這一次住院,他一定會配合醫師建議,定期追蹤、定期服藥。


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