預防勝於治療
淺談糖尿病視網膜病變與新治療方法

真實場景一：  
時間：2003年10月
地點：花蓮縣富里鄉富南村社區活動中心
場景：門諾東區視保團隊正為中老年人進行視力篩檢
  
「阿婆，請問眼睛看不清楚有多久了？」
「不記得了。反正很久就是了」
「知道自己得到糖尿病有多久了？」
「5～6 年了，衛生所檢查出來到現在。」
「得到糖尿病後，有沒有檢查過眼睛？」
「沒有，我不知道糖尿病還要看眼睛。」

　門諾醫院眼科資深主治醫師賴泉源醫師指出糖尿病視網膜病變是東部原住民族群中老年人失明的首要原因。(91至93年全花東原住民族群篩檢結果)

　當糖尿病控制不好的時候，血液中的長時間高血糖狀態，會使血管壁受傷，包括視網膜、腎臟的血管。所謂的非增糖尿病性糖尿病視網膜病變(NPDR)，是早期的「良性病變」，血管會滲漏出液體，使視網膜水腫、視力減退，但不會失明。而在較嚴重的增糖尿病性糖尿病視網膜病變(PDR)，新生血管從視網膜的表面長出來，向前方增生，引起玻璃體出血，甚至最後造成視網膜剝離而導致失明。糖尿病視網膜病變是成年人失明的第一主因，至少有一半的糖尿病病人，到最後都會有某種程度的糖尿病視網膜病變，而且是兩眼同時發生。早期的糖尿病視網膜病變並沒有症狀，必須靠醫生詳細放大瞳孔詳細檢查，才能發現狀。糖尿病所造成的視網膜病變，嚴重的程度與血糖的控制及罹病時間的長短有關，血糖指數若維持在標準值以下，則產生視網膜病變的機會可減少一半以上。若得病的時間越長，則患病的機會也跟著增加。一般說來，得病5年，有視網膜病變的機會是8％；得病10年，增為27％；得病15年以上，更增加70％，因此絕對不能掉以輕心。

　門諾團隊做的視力篩檢發現，國人糖尿病視網膜病變的發生率是逐年增加，而且變得逐年嚴重。而且還有眾多的糖尿病病人，沒有經過檢查，尚不知道自己已罹患糖尿病。在超過四十歲的成年人視力檢查當中，也有10%到20%的病人，根本不知道自己患上了糖尿病，直到經過視力檢查發現有視網膜病變，往往視力已惡化到無可挽回的地步，令人扼腕。

　糖尿病視網膜病變的治療方法，主要包括三項：(1)糖尿病的控制(2)雷射光凝固療法(3)玻璃體切除術。

　糖尿病視網膜病變的治療方法，首先應注重糖尿病本身的控制。良好的血糖控制，雖無法完全預防視網膜病變的出現，但可延緩發生或減少其嚴重度。台大內科戴東原教授於國內進行長期的研究，對第二型糖尿病患者追蹤四年檢查後，結果顯示，糖尿病視網膜病變的4年累積發生率於傳統治療組為25.6%，而加強治療組為12.9%(註:所謂傳統治療組是指病人按照一般門診檢查及藥物控制, 而加強治療組則是病人看診`測血糖等監控頻率提高)，視網膜病變惡化的4年累積發生率於傳統治療組為35.9%，而加強治療組為25.4%，視網膜病變惡化至增殖性視網膜病變的4年累積發生率於傳統治療組為8.7%，而加強治療組為5.2%。其他各國也有相似的統計結果，所以只要糖尿病控制得法，視力就可以維持在不錯的程度。
雷射光凝固療法目前廣泛使用於預防糖尿病視網膜病變惡化成增殖性及上述嚴重併發症，當視力因黃斑部水腫而減退時，施予局部光凝固療法(focal photocoagulation)。於治療對於預防增殖性視網膜病變時，則做全網膜光凝固療法(panretinal photocoagulation)，業已證實對防止失明有極大效果。

　玻璃體切除術目前用於治療增殖性視網膜病變引起的玻璃體出血、牽引性視網膜剝離或合併裂孔性視網膜剝離，由於是中後期變化，此時已無法使用雷射，玻璃體切除術是成功率尚令人滿意的選擇。

　賴醫師表示，門諾醫院自年初開始對玻璃體出血的病人施行*玻璃體內注射Avastin這是一種新藥’非常有效’可以抑制視網膜新生血管的增生讓出血被吸收’回復有用的視力’到目前已用在大約數十隻眼睛’病患都很滿意，惟此藥目前無健保給付’須自費約數千元’個人覺得相當值得推薦。

　由於我國糖尿病患醫療一年總支出超過350億元，有視網膜病變者的醫療支出較單純糖尿病患高出1.7 倍。目前，門諾醫院東區視力保健中心，以及預防醫學部的糖尿病試辦計劃，就是在國民健康局委託下，戮力推行早期偵檢、積極治療，以期遏阻糖尿病患者大小血管病變之發生，減少延誤就醫的醫療浪費，撙節糖尿病醫療費用，減輕因為失明或其他失能導致的家庭社會負擔。