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【長照服務 看看別國怎麼做】美國PACE計畫參訪分享     文‧攝影/戴玉琴 長照服務主任

這次有機會實際參訪了解美國相關長照服務系統與運作,要感謝亞裔銀髮族關懷基金會的協助。此基金會成立於2001年,由來自台灣的醫師、律師、會計師、工程師及學者專家們共同籌組的非營利事業團體。以社區預防為基礎概念,發展多元性高齡長者需求之健康促進活動,讓在美國亞裔銀髮族能保住適度之老本、安排適合之老窩,維持身心安適,達到在地老化之目標。

美國的長期照顧服務建構在醫療保險的支付制度上,整體而言,醫療人員尤其是家庭醫師,佔有極重的角色,與我國以照顧為本、非營利組織為主體發展的長期照顧服務制度,有本質上的差異。

The Program of All Inclusive Care for the Elderly(簡稱PACE)於1971年由美國華裔(廣東人)社區牙醫師Willian Gee及社工師Marie-Louise Ansak發起,是開創整合管理照顧系統(Integrated managed care system)的先鋒。

PACE乃是將美國聯邦政府的Medicare保險與州政府的低收入醫療保健Medicaid、老人與身障社會福利政策整合的一項整合費用論人計酬服務計畫,全美共計31州實施該項計畫。其整合急性醫療及長期照顧服務兩大系統之財務,由承辦團隊控管個案在所有服務之費用支配。

承辦團隊為有效控管經費使用,需與所有服務提供單位有縝密之溝通會議,交換訊息討論,以擬定或修改個案的照護計畫,提供完善的個人化照護,嚴謹控管個案有Dr.shopping之情形。對於承作單位也有相對把關,避免以盈利為目的,反而犧牲個案應該有的權利。
透過執行PACE計畫的普羅維登斯(Providence Washington)非營利組織分享可以得知:參與PACE計畫者在團隊的照護下,確實減少住院比例及護理之家的入住率。醫院扮演處理急、重症的角色,就PACE來說,基層醫師就是照護的守門員。

反觀目前台灣長照2.0,雖標榜結合社區與醫療資源,事實上是以目前的全民健保發展居家整合醫療計畫。整合團隊間未有系統化發展,且資料跟長照服務系統彼此間根本無任何資料共享,僅能說「轉介」,確實不利於整合社區與醫療資源。且台灣長照財源目前僅靠公務預算及稅收制度,確實難達到整合且持續性的長照服務,仍需要考量建置保險制度,並應公、私保險並進。有穩定財源與支付制度建置,才能談永續經營。

具體來說,首先,台灣的醫療給付制度和社會福利服務,乃至安置機構、交通、輔具服務等,都分屬不同的執行部門,費用編列的思維也不同。老人和身障的服務體系(包含經費與內容、專業人員的訓練、資源的配當等)皆未能整合。即使是推展醫療體系中的論人計酬,也因為我國法規加上地理特性、就醫行為與醫療院所經營型態、醫療資源分布等差異,無從規範限定病人的就醫場所,導致論人計酬在台灣仍爭論不斷。

另外,我國的長照體系是以社會模式為主,強調醫療體系與社會服務體系分工,然而,PACE是一個以醫療模式且以醫療人員(醫師與專科護理師等)作為治療與照護計畫核定准駁主體的設計,顯然與台灣的價值觀與發展模式不同。

雖然如此,PACE制度仍有值得學習之處,例如:因為醫療資源的珍貴與昂貴,民眾比較願意與醫師討論治療的必要性及治療的方向,減少僅有維生(surviving)而非生活(living)的醫療行為,且對於減痛治療(palliative care)的接受度也較高,也會比較早開始安排自己的照顧機制,與照顧者溝通,或存錢入住合宜之照顧住宅。

台灣長者目前對於「準備自己的照顧計畫」仍較被動,多數還是到完全失能後交由其他人做照顧決定,對於預防失能的積極度也相對不足。但是,我們仍可以有所作為:透過不同團隊與組織的合作,共同將服務對象的服務效能與效益轉為最大,並且讓服務對象能夠依照需求,有尊嚴地接受各種連續性的照護服務,特別是在積極復健的服務上,讓長者保有尊嚴的生活。

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