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*遠離沉默的殺手-認識病毒性肝炎 文 / 腸胃內科楊振杰醫師 .2015.04.06

腸胃內科/楊振杰醫師

  肝炎是指肝細胞因外力損傷發炎甚至壞死的情況,所有的肝炎臨床症狀都差不多且不具特異性,如疲倦、嘔吐、食欲不振、黃疸、茶色尿,嚴重時會有水腫的情形,病理學檢查可以發現肝腫大的情形,但不一定會發燒。有鑑於一般民眾常聞色變,殊不知不同原因引起的肝病,其致病機轉也不一樣,依病因可以分爲兩大類: 1.病毒性肝炎 2.非病毒性肝炎。

病毒性肝炎有ABCDE五種,分別依其傳染途徑、常見的診斷及治療來做以下說明。希望不僅幫助民眾藉由了解疾病的致病機轉,加強平日的預防保健之外,在看肝臟的檢查報告時,更加了解一些檢查項目的意義。
1.A 型肝炎(HAV)
由A型肝炎病毒造成,是一種RNA(核糖核酸)病毒,主要經由污染的食物和飲水經口腔進入人體。公共衛生不佳的地區盛行率愈高。潛伏期大約一個月,有2/3 的人會急性期發作,此時ALT(肝指數)及膽紅素(bilirubin) 指數會上升(ALT 通常高於400IU/dL)並伴隨典型肝炎的症狀,但黃疸少見。A 型肝炎較易有類似感冒的症狀,如發燒,肌肉酸痛、出汗、畏寒、食慾不振、噁心、甚至嘔吐的現象等現象。但亦有部份人完全無症狀。肝功能約於二週至一個月後會恢復正常。大部分的人均會完全痊癒,並不會轉成慢性肝炎。只有千分之一的機率會轉成猛爆性肝炎。

l   診斷是否有感染的依據:

IgM Anti-HAV(A型肝炎免疫球蛋白M抗體): 代表急性或最近感染過A 型肝炎,時間多在6 個月內。
IgG Anti-HAV(A型肝炎免疫球蛋白M抗體): 代表從前已得過A 型肝炎,已產生免疫力。
 
l   A型肝炎如何預防?
由於A型肝炎的主要傳染途徑是經由口腔傳染,所以預防A型肝炎傳染的最佳方式就是注重飲食及飲水的衛生,絕不生食。不管東西再怎麼好吃,只要是生的,絕不入口。如果知道某個地方正在流行A型肝炎,最聰明的辦法便是不要去那個地方,降低感染的機率。
醫學小百科:
l   ALT: 又稱為SGPT或GPT,麩丙酮酸轉胺脢,肝功能指數的一種
l   Bilirubin:膽紅素, 正常人的直接膽紅素大約在0.4mg/dL以下,總膽紅素大約在1.2mg/dL以下。膽紅素值上升可能是~肝病、阻塞性黃疸、溶血。

2.B 型肝炎 (HBV) 
B型肝炎的傳染途徑主要是受B型肝炎病毒感染的血液、體液經由皮膚或黏膜進入人體。B型肝炎病毒在人體內的潛伏期(病毒進入人體後到發生臨床症狀的期間),平均約二個月或更久,進入人體的病毒量越多時,潛伏期可能越短。急性B型肝炎的臨床表現和A型肝炎相似。對B型肝炎無抵抗力的人,可能會被感染。B型肝炎的傳染途徑可區分為母子傳染(垂直傳染)及水平傳染(性行為、輸血、打針、血液透析、針灸、穿耳洞、刺青、共用牙刷、共用刮鬍刀等)。目前B型肝炎已有疫苗可預防,經抽血檢驗沒有B型肝炎抗體的民眾或是新生兒避免被母體感染B型肝炎,均可施打B型肝炎疫苗。

B型肝炎如何致病?
B型肝炎病毒主要的致病機轉並不是病毒直接破壞肝細胞,而是因為人體的免疫機轉為消滅病毒,而導致肝細胞壞死的。慢性B 型肝炎帶原者的自然病史可分為三個階段:
a. 宿主容忍期(tolerance phase)
HBV 在宿主肝細胞內大量繁殖,此時血清中e 抗原陽性,HBV DNA量大增,然而宿主的免疫基轉未啟動,故肝功能正常或輕微升高,肝細胞發炎的情形亦極輕微。但仍約有1/5的患者此時的e 抗原會轉換成e 抗體,此稱為e抗原血清轉換(e seroconversion),此類病人不會進入下一個病毒廓清期而直接進入病毒殘留期,肝細胞並未受到破壞,此類病人的癒後甚佳,但HBsAg(B 型肝炎表面抗原)仍呈現陽性。
b. 病毒廓清期(virus clearance phase)
此時體內的T cell 會攻擊有病毒的肝細胞而使病人的肝產生發炎反應。對自小即為慢性帶原者的患者,若未經過e抗原血清轉換(e seroconversion),即會進入此時期。若是成年才成為慢性帶原者,則不會有容忍期而直接進入廓清期。此時期持續的時間因人而異,但時間愈久,反覆的發炎反應就拖的愈長,而肝硬化就會逐漸形成,有些人的廓清期長達十餘年,甚至根本不會進入殘留期。
c. 病毒殘留期(residual HBV integrated phase)
此時期病毒複製旺盛的肝細胞已被免疫T細胞被破壞殆盡,僅餘下一些病毒殘留於肝細胞並嵌入其染色體之中,因嵌入的過程中病毒的基因體會受損,故此時僅能製造出表面抗原。此時病人HBsAg(B 型肝炎表面抗原)陽性,HBV DNA 陰性,HBeAg 陰性。
檢查結果看一看您的肝目前狀況:
 
臨床意義
您該如何做
HBsAg(-) & HBsAb(-)
未受感染
(但體內也未有抗體,可能會被感染)
為了避免被病毒感染,您應接受B肝疫苗注射
HBsAg(-)& HBsAb(+)
以前感染過且已痊癒
您的體內已有抗體保護,不必擔心會被B型肝炎病毒感染。但仍需注意肝臟的平日保養,避免罹患其他肝病
HBsAG(+) & HBsAb(-)
B型肝炎帶原者
先勿恐慌,需跟您的醫師配合,每年固定追蹤肝功能,胎兒蛋白與肝臟超音波檢察
HBeAg(+) & HBeAb(-)
活性強,傳染力強,易急性發作,肝指數異常
這時您的肝功能以嚴重受損, 為了您的健康, 儘快就醫治療
HBeAg(-) & HBeAb(+)
若您是健康的帶原者, 病毒活動力弱, 不易傳染, 肝功能指數正常
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3.C 型肝炎(HCV)
由C 型肝炎病毒造成,是一種RNA(核糖核酸)病毒。主要經由體液(生殖液,血液)接觸來傳染。最常見的感染途徑是靜脈藥物濫用者之間的傳染(42%),母體垂直感染(週產期)的比率並不如B 型肝炎高,約佔6.7%。因為C 型肝炎的基因組在複製時反轉錄易出錯,容易產生突變,每十多年便會大突變一次,故疫苗的研發不易,人體亦不易產生抗體。急性感染C 型肝炎之後,潛伏期約7~8 週,有四分之一的人會有症狀,但較急性B 型肝炎症狀輕微,發生黃疸的比率僅佔其中25%,轉成猛爆性肝炎的機會亦較低。急性感染期後,僅約10~20%會康復。據統計,若是經由輸血而感染,約有80%的患者會轉變成慢性肝炎,反之,若不是輸血所致,至少也有30%以上的患者會變成慢性肝炎。
慢性C 型肝炎的患者大多只有輕微症狀如疲倦,無力等。然而其ALT(肝指數)值卻都有高低不一的波動。這代表了發炎反應持續在進行,肝細胞亦持續遭到破壞,肝硬化及肝癌也會隨之而產生。根據研究統計,慢性C 型肝炎的患者有20~30%約在20 年後會演變成肝硬化,有5~15%會在30 年後發生肝癌。
診斷是否有感染的依據:
C 型肝炎主要也是靠血清C 型肝炎抗體來診斷IgG antiHCV(C型肝炎免疫球蛋白G抗體)代表慢性C 肝或以前曾得過C 型肝炎,並不代表免疫力,且急性期診斷敏感度差。相當於B 肝的核心抗體。慢性C型肝炎的治療目標是希望消除體內的病毒,以避免慢性肝炎的後遺症。======================================================================================
4.D 型肝炎(HDV)
由D 型肝炎病毒造成,是一種RNA(核糖核酸)缺陷病毒,無法獨自感染宿主細胞,必須與B型肝炎病毒同時感染宿主,D型肝炎病毒才能達到傳染與生長之目的。主要經由體液(生殖液,血液)接觸來傳染。最常見的感染途徑是藉由不安全的性行為或不當的針頭接觸來傳染。由於其依賴B型肝炎的特性,所以傳染的模式亦可分為兩種。附加感染(Superinfection)是指患者已得到B 肝之後再受到D 型肝炎病毒感染,而共同感染(Coinfection)指的是同時感染到B型肝炎病毒 和D型肝炎病毒。這兩者的差別在於"附加感染型(Superinfection)" 的患者有90%會成為慢性D型肝炎患者,而"共同感染(Coinfection)" 則是與B 型肝炎一起急性感染發病後,90%以上均會痊癒。只有不到5%的人會成為慢性D 型肝炎。由於B型肝炎病毒及D型肝炎病毒同時存在時,D型肝炎病毒會抑制B型肝炎病毒 的複製,因此臨床上見到B 肝帶原者有D型肝炎的附加感染(Superinfection) 時,通常其血清HBeAg(B 型肝炎E 抗原)陰性而Anti HBe(B型肝炎E抗體) 陽性。根據統計猛爆性肝炎的患者中有24~47%是屬於B 肝帶原附加D 肝感染的患者。
診斷是否有感染的依據:
IgG AntiHDV(D型肝炎免疫球蛋白G抗體)代表慢性D型肝炎或急性coinfection(共感染)或Superinfection(重複感染)
IgM antiHDV (D型肝炎免疫球蛋白M抗體):陽性,代表急性D 型肝炎感染,通常反映病毒持續複製。
HDV DNA (D型肝炎 脫氧核醣核酸病毒) :陽性,代表急性或慢性D 型肝炎,代表病毒持續複製或傳染力。
治療
目前對於D 型肝炎並無有效治療藥物,僅能藉由對HBV 的治療及預防來防治D 型肝炎。
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5.E 型肝炎
由E 型肝炎病毒造成,是一種核醣核酸病毒(RNA),主要經由污染的食物和飲水傳染。潛伏期約4~6 週,其臨床表現與A 型肝炎類似,都是年紀愈小時得到症狀愈輕微,年紀愈大時症狀愈嚴重。若是在懷孕末期感染E 型肝炎,死亡率高達10~20%。台灣地區E 型肝炎的患者大多是出國旅遊時得到,本土病例不多。
診斷是否有感染的依據:
E 型肝炎的血清學標記的意義目前仍未完全確定,僅HEV RNA 較有診斷意義
IgM antiHEV (E型肝炎免疫球蛋白M抗體):陽性,可能代表急性感染
IgG antiHEV (E型肝炎免疫球蛋白G抗體) :陽性,可能曾得過E 型肝炎或具代表免疫力。
治療
類似A 型肝炎,以支持療法為主。目前對於E 型肝炎疫苗的研究亦正在進行中
本”遠離沉默的殺手 認識病毒性肝炎”系列報導分期介紹結束,提供醫師專業的衛教常識,旨在幫助您遠離致病因子,預防勝於治療。

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